8/4/16 – Faut-il contredire un patient ?

« Notre époque est formidable en termes d’accessibilité à la connaissance. Et un patient qui s’intéresse à son corps doit être naturellement encouragé »

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Cet après-midi, un de mes étudiants a subi ce qu’il a vécu comme une forme d’injustice. Tombé dans le panneau de la vulgarisation, il s’est ainsi jeté dans le piège tendu par le patient. Il avait pourtant raison, d’accorder de l’importance aux mots de son malade. Il avait raison d’attacher de l’importance à la façon dont il verbalisait sa douleur. Il a même eu raison lorsqu’il s’est mis en colère contre moi et ma notation, qu’il a trouvée injuste. De son point de vue, il a entièrement raison, et je comprends sa frustration. Pourtant, mon étudiant a commis une erreur importante, une erreur de communication tellement classique, mais si difficile à déceler. Explications.

Close up of angry man with steam coming out from his ears
Soit tu es colère, soit tes pommes de terre sont prêtes…

Pour une première semaine, je suis ravi des résultats du blog. Près de 300 visites par jour, des commentaires distillés un peu partout, des partages quotidiens, je n’ai que de quoi être ravi. Même la vidéo semble avoir eu un effet positif, et les quelques commentaires laissés m’ont même donné le sourire. Finalement, parler d’éthique semble convenir à tout le monde, vous comme moi. Ce n’est pas la direction que je comptais donner à mon travail, mais autant se laisser porter par le courant. Ce soir, je reviens donc sur le cas de A., un jeune étudiant déçu de la consultation que je supervisais avec lui. Nous en avons parlé, avons opposé nos arguments. J’ai campé sur mes positions, fermement, non pas parce que je pense ne rien avoir à apprendre de ce cas particulier, mais surtout parce que je voulais m’assurer qu’un point fondamental était compris de sa part. Je pense que ce fut le cas.

Le patient en question, 35 ans, sportif aguerri, s’est présenté à la consultation, assez sûr de lui. Il faut dire qu’il avait l’air assez charismatique. Grand, plutôt beau, et excellent communiquant. A la question classique, « Pour quelle raison venez-vous consulter ? », celui-ci répond avec aplomb, « Pour une tendinite au coude ». Le piège est tendu. Venu avec son diagnostic, A. ne tentera à aucun moment de le remettre en question, ni de chercher d’éventuels autres causes à ses douleurs. Cela me pose trois questions que je vais évoquer, et auxquelles je vais tenter de répondre point par point :

1 – Doit-on prendre pour argent comptant ce que les patients nous disent ?

Lorsqu’un patient nous évoque ses douleurs, ses gênes, et ses plaintes en général, il est hors de question de remettre quoi que ce soit en cause. Les perceptions et les ressentis d’un individu lui sont entièrement personnels, et les remettre en question serait une véritable erreur pouvant aller jusqu’à rompre toute la relation de confiance instaurée. Quand on nous parle de douleurs, il faut être entièrement à l’écoute, prêt à tout entendre, sans ne rien questionner. Lorsqu’il s’agit en revanche de diagnostic, il faut être bien plus prudent. Comment a-t-il connu le nom de cette maladie, par un médecin ? On peut considérer l’information comme fiable. Par un proche ? Sortons les pincettes. Par lui-même et ses recherches sur Internet ? On est obligé de se mettre dans une position de doute, pour son propre bien. Pourtant, et ce sera le sujet de notre article et de notre vidéo du weekend, les sites d’informations médicales libres, utilisés à bon escient, peuvent être une merveilleuse source de connaissances.

2 – Doit-on contredire le patient si l’on pense que son diagnostic est faux ?

Vous vous en souvenez peut-être si vous avez visionné la première vidéo de ce blog, il existe une énorme asymétrie de connaissances entre le docteur et le patient, pouvant ainsi créer une relation de domination inconsciente entre les deux. Pour instaurer une confiance optimale lors de la consultation, le soignant doit montrer au malade qu’il le considère comme son égal. Contredire le diagnostic que le patient pense avoir peut l’amener à se sentir rabaissé, voire mal écouté. Notre époque est formidable en termes d’accessibilité à la connaissance. Et un patient qui s’intéresse à son corps doit être naturellement encouragé. C’est une curiosité saine. Certains resteront prudents vis-à-vis de ce qu’ils liront, d’autres moins. A ceux-là, il est utile d’entendre la leurs craintes vis-à-vis de la pathologie qu’ils pensent avoir, et de les aider à comprendre qu’elle pourrait être tout autre, bien qu’elle présente des similitudes avec ses symptômes.

« Vous pensez avoir de l’arthrose ? Ca ressemble à ce type de douleurs en effet, mais vous paraissez un peu jeune pour cela, faisons des examens pour voir si autre chose ne vous ferait pas mal. »

« Vous pensez souffrir du cœur ? Sachez que les crises d’angoisse et les infarctus ont des signes très proches les uns des autres, il est probable que vous souffriez plutôt d’angoisse. »

Et dans le cas de mon étudiant :

« Une tendinite du coude ? C’est vrai que ça arrive à beaucoup de joueurs de tennis de votre âge. Mais regardez, quand on appuie sur cette partie du coude, on s’aperçoit qu’il est plein de liquide. Il y a probablement quelque chose qu’on devrait investiguer. »

3 – Faut-il orienter les patients vers des sources littéraires fiables, afin de les amener vers une forme d’automédication ?

L’automédication est un sujet délicat, avec lequel il faut se montrer prudent. Dès qu’une maladie peut être vitale (c’est-à-dire qu’elle présente un risque de mort), le patient doit être guidé pas à pas, jusqu’à ce qu’il comprenne parfaitement ce qu’il subit. Dans le cas d’un cabinet d’ostéopathie, les patients se présentent souvent avec des maux dénués de gravité. Et les emmener vers une autonomie de prise en charge de leur symptôme est bien souvent une aussi bonne réponse, qu’un soin efficace. En effet, nous aimons tous avoir la sensation de maîtriser notre environnement. L’ostéopathe n’est pas qu’un soignant, il est aussi un accompagnateur. Plus nous apprenons à nos patients à être autonomes, moins ils auront besoin de consommer de soins. C’est un calcul évidemment purement éthique, et non financier, mais la satisfaction d’avoir pleinement répondu aux besoins du malade est immense.

Pour revenir au patient de A., que retenir ? Que celui-ci avait déduit de ses expériences passées qu’il souffrait d’une tendinite, sans jamais avoir consulté de médecin. Qu’un épanchement du coude (la cause probable de ses douleurs) ne se prend pas en charge de la même façon qu’une tendinite (exit les anti-inflammatoires et autres strappings et patch chauffants). Mais que sa curiosité est saine. Qu’il aurait fallu lui expliquer ce qu’était une tendinite, et lui apprendre ses signes exacts, afin qu’il ne fasse plus la confusion. Et que quels que soient ses connaissances médicales (assez bonnes pour un non initié), un diagnostic doit être posé par un professionnel de santé, avec sa précieuse aide. La note d’évaluation de sa consultation était donc mauvaise, mais je lui ai reconnu de belles intentions.

En effet, se tromper de diagnostic sur une douleur au coude est finalement sans importance. Nous aurons besoin de revoir le patient quelques fois de plus, rien de dramatique. Mais s’il s’était présenté avec des maux de tête qu’il aurait banalement appelé « migraines », et que ça avait empêché A. d’investiguer plus en profondeur ses douleurs, il aurait pu passer à côté d’un diagnostic plus grave. Voire dramatique. Nous sommes une médecine de première intention, c’est-à-dire qu’il n’est pas nécessaire d’avoir de certificat médical pour venir nous consulter. Ça ne nous laisse que peu de droit à l’erreur. On vient nous voir la plupart du temps sans être passé par la case médecin généraliste, ce qui signifie sans diagnostic. Il est donc nécessaire, indispensable parfois, de contredire un patient, avec bienveillance et pédagogie. Sans paternalisme ni condescendance. Ses connaissances sont parfois limitées, mais le peu qu’il possède ne doit pas être bridé.

Ça me rappelle une de mes premières erreurs. Un judoka sort du tatami après une chute sur le côté. Je l’examine. Je sens la fracture de côte, j’en ai l’intime conviction. Il me dit s’être déjà cassé une côte, qu’il sent que ce n’est pas le cas cette fois-ci, et être capable de retourner combattre. Je n’écoute pas mon intuition, je le laisse reprendre. Nouvelle chute. Perforation du poumon. J’en suis responsable à 50%. Je ne referai plus cette erreur, et je suis ce soir convaincu, qu’A. ne la commettra jamais.

Auteur : Stéphane Vandaine

Entre deux consultations, après une longue journée à donner cours, ou entre deux séances de cinéma ou de théâtre, les quelques maux d'un ostéo, entre rires et émotions. Récit d'un quotidien d'une terrible banalité, recelant de la beauté de l'anonymat de mes patients et étudiants.

Une réflexion sur « 8/4/16 – Faut-il contredire un patient ? »

  1. Encore une bonne question
    Faut-il contredire et comment le faire?
    De façon à ce que votre interlocuteur n’éprouve pas un état de mise en défaut.
    Solution PNL la méthode sandwich :
    Dans la mesure où l’on estime que l’autre se trompe
    Pour qu’une intervention soit bénéfique, l’intervenant a l’interlocuteur ce que celui-ci veut entendre lorsque son comportement n’est pas approprié. L’intervenant doit plutôt lui dire ce qu’il pense, afin de corriger ce comportement. Il y a un moyen de passer le message avec délicatesse même si la rétroaction est franche. Il s’agit de le présenter sous la forme métaphorique d’un sandwich c’est-à-dire en trois étapes. On débute avec un énoncé spécifique positif, on poursuit en parlant du comportement inapproprié et l’on termine avec un énoncé général constructif.

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