11/4/16 – De la subjectivité de la douleur chez le patient

« Il ne faut pas craindre l’erreur et se laisser dominer par la peur d’en commettre, mais il est important d’avoir la modestie et le recul nécessaire pour s’en servir comme d’un apprentissage »

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Ce soir, je travaille dans une salle de sport de la région parisienne (à Vanves, pour être précis), au sein de laquelle il m’est arrivé une sacrée mésaventure il y a quelques années. J’étais encore étudiant, et pour parfaire ma formation Jedi, j’avais pris la décision d’aller travailler bénévolement, en tant qu’ostéopathe, dans un dojo, avec l’accord du maître Jedi que nous appellerons dans cet article Yoda. Celui-ci était ravi de l’arrivée d’un padawan ostéopathe chez lui, m’a ouvert grand sa porte, et m’a permis de progresser à bond de géant, mais également… de commettre de sacrées bourdes. Oui, ce soir, on va parler de ma première bêtise.

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C’était un lundi soir, à la fin d’un cours de Boxe Thaïlandaise. Ceux qui en ressentent le besoin attendent en ligne devant ma table, je m’efforce de faire des consultations particulièrement brèves, pour entraîner ma maîtrise diagnostique. Des séances finalement peu efficaces sur le long terme, mais qui ont le mérite de soulager sur le moment ; en 3ème année, je n’étais pas capable de faire bien mieux. C’est en sabre-lasant qu’on sabre-laser, non ? Se présente à moi Laurent, presque 30 ans, grand, costaud, pour une douleur au poignet. Je l’examine, il me dit être tombé dessus quelques minutes auparavant, je suspecte naturellement une fracture. Je fais mon examen, mais Laurent ne réagit pas positivement aux tests de douleur. « Oui, tu me fais un peu mal en appuyant. » Des fractures, j’en ai déjà vu auparavant, les patients bondissent, on appelle ça une douleur exquise (nous reviendrons là-dessus dans une vidéo mercredi).

Pas de fracture ? Je peux manipuler. Je me mets en position, Laurent grimace légèrement, et je manipule. Crack, CRACK ! Tiens, deux cracks, ce n’est pas usuel. Le premier bruit m’est familier, un « crack » sourd et léger, le second m’est inconnu. Il résonne. Sonne creux. Je jette un œil au visage de Laurent et perçoit une petite larme qui semble vouloir s’échapper de son œil droit. « Là ça fait un peu plus mal par contre… » On passe à la radio. Fractures du lunatum, un tout petit os du poignet. Non non, il n’y a pas de faute de frappe, « fractures », au pluriel. Mon avis ? Laurent s’est cassé le poignet pendant sa chute, puis une seconde fois pendant ma manipulation. Champion !

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Trois choses à ce sujet. La première, ni lui ni maître Yoda ne m’en ont voulu. J’ai assumé mon erreur, rédigé un courrier pour les urgences, bref, la prise en charge d’un patient doit aller au-delà du simple temps pris pendant la consultation. La deuxième et non des moindres, l’erreur fait partie intégrante de toutes les professions. En particulier de celles qui touchent directement à l’Humain. Il ne faut pas la craindre et se laisser dominer par la peur d’en commettre, mais il est important d’avoir la modestie et le recul nécessaire pour s’en servir comme d’un apprentissage. Faire une bêtise, cela arrive à tout le monde, mais la répéter sans avoir retenu de leçons, ça relève de la bêtise. C’est ce que je tente d’expliquer à mes étudiants, qui réalisent rarement la portée de certains de leurs oublis. J’espère sincèrement qu’il ne leur arrivera rien de désastreux en cabinet… La troisième et dernière chose est celle sur laquelle je voulais revenir longuement dans mon article. Vous voyez probablement où je veux en venir, il s’agit de la raison qui m’a perdu et m’a poussé à commettre ce geste risqué…

Eh oui, je me suis laissé abuser par la notion de douleur de mon patient. « J’ai mal » ne revêt absolument pas la même signification, selon la personne qui prononce cette phrase. Alors que certains la proconcent au quotidien, d’autres ne l’utilisent que lorsqu’ils côtoient la mort. Je n’exagère rien. Combien de coups de téléphone recevons-nous, chaque semaine, de patients se plaignant d’être « complètement bloqués » ? Des tas. Dans certains cas en effet, on les retrouve pliés en deux et incapables de mettre un pied devant l’autre. Mais parfois, « complètement bloqué » peut signifier dans notre langage « légèrement coincé » : « regardez, quand je tourne ma tête, elle ne va pas à fond sur la gauche ». On est bien loin du blocage total annoncé.

Concernant la douleur c’est exactement la même chose. Chez certaines personnes, en l’occurrence les sportifs, et tout particulièrement Laurent, « tu me fais un peu mal » est une phrase d’alerte. Ne se plaignant presque jamais, exprimer le fait qu’il ressente quelque chose d’inconfortable est pour lui un message suffisamment fort. A ce moment-là, pas pour moi. Et il n’y a aucun jugement de valeur à porter, que nos malades soient douillets ou résistants à la douleur. L’un n’est pas une qualité, l’autre n’est pas un défaut, chacun exprime de sa propre façon ses ressentis corporels.

Alors, comment savoir ? Comment ne pas se faire piéger ? Il y a plusieurs indices qui mettent sur la route, que j’aurais bien aimé connaître ou qu’on m’apprenne en tant qu’étudiant. Le premier relève bien sûr de l’intuition, chose presque impossible au téléphone. Un patient se dit bloqué, je ne suis pas là pour vérifier. Le contact avec le patient sera primordial et on repère assez aisément ceux qui ont tendance, sinon à exagérer, à user de superlatifs un peu rapidement quand ils décrivent ce qu’ils pourraient appeler des gênes, mais nomment des « douleurs à couper la respiration » comme je l’entends parfois. La routine de questions aide : « avez-vous souvent mal ? », « cela vous empêche-t-il de travailler ? », « parvenez-vous à vous habiller seul ? », etc… Culturellement la douleur n’est pas verbalisée (ni verbalisable) de la même façon, selon les différents endroits du Monde, et parfois même au sein d’une même famille.

La seconde astuce est de pousser le patient à la mesurer comparativement à ce qu’il a pu vivre au cours de sa vie. « Par rapport à vos calculs biliaires, vous diriez que vous avez plus ou moins mal ? », ou encore « ça ressemble à la même douleur que lors de votre fracture du bras ? ». Je m’en sers assez souvent. Parfois, ces deux manières de faire permettent de bien déblayer le terrain et de se faire une idée plus précise de la façon dont la douleur est perçue. Vous me direz, à raison, que certains pourraient continuer dans leur exagération. C’est vrai, mais en cas de doute, nous faisons tout aussi bien de renvoyer pour examens complémentaires. Cette ruse m’a déjà sorti de certains doutes. Je vous refais une conversation d’il y a quelques années…

On est samedi matin, il est 6h45, et un patient m’appelle :

« Bonjour docteur (ils m’appellent souvent docteur) je suis terrassé de douleurs, vous pourriez être au cabinet à 8h »

Moi, sous la couette, cherchant par tous les moyens à rester poli : « Oui bien sûr, où avez-vous mal ? »

« Au cou, je n’en peux plus je craque et en plus je pars en vacances ce soir. »

Je vais vous dire, c’est ça précisément qui m’a mis la puce à l’oreille, le coup des vacances, de la culpabilité que je devrais ressentir (je vous rassure je tombe encore souvent dans le panneau), alors je tente ma chance :

« Bloqué du cou ? Dans ce cas-là, foncez à l’hôpital, demandez le docteur de ma part, faites vite une radio et venez vite me voir quand vous en aurez le résultat. »

Je n’oublierai jamais sa réaction :

« Non mais j’ai pas mal au point d’aller à l’hôpital hein, c’est juste que ça tire et j’ai peur de me bloquer pendant mes vacances. »

Visiblement, une raison largement valable pour appeler un praticien de santé non pas sur le numéro du cabinet mais sur son téléphone personnel (maudites cartes de visite) un samedi matin avant 7h. Je lui ai donné RDV à son retour de vacances en lui donnant plein de conseils pour se soulager lui-même, le nom de crèmes efficaces sur les douleurs musculaires, je savais qu’il reviendrait me voir, c’était un patient régulier.

Il n’est jamais revenu, et est parti consulter chez un ostéopathe, qui lui, semble être tombé dans le panneau. Tout ça pour dire que la verbalisation du patient ne suffit pas. Il faut être alerte, prêt à recomposer les petits fragments d’une fresque plus large qu’il nous donne, comprendre l’impact de ses maux dans sa vie quotidienne, sa profession, l’impact sur son moral, etc… C’est seulement à l’issue de la réunion de tout cela que l’on peut sincèrement prétendre à comprendre l’intensité vraie du mal ressenti par l’autre. Et je pense que cela vaut pour tous les maux, physiques ou moraux.